Przyszłość nowoczesnej psychiatrii

Chcąc porozmawiac o oczekiwaniach od leczenia psychiatrycznego nalezy najpierw krotko opisac jego aktualny stan. Skupmy sie na wybranych trzech chorobach – depresji, schizofrenii i otepieniu alzheimerowskim.

W przypadku depresji– leczenie jest raczej przewlekle, rozlozone na lata i czesto nie jest pozbawione dzialan ubocznych. Najczesciej uzywane sa leki z grupy SSRI, SNRI, oraz zwiazki troj - czeropierscieniowe.

Pacjentowi najczesciej fundujemy leczenie na kilka – kilkanascie lat.

W przypadku schizofrenii – uzywamy neuroleptyki I generacji – obarczone masywnymi objawami ubocznymi, neuroleptyki II generacji – funkcjonujace lepiej i szybciej, najnowsze neuroleptyki III generacji – na ktorych jest mozliwe uzyskanie funkcjonalnej remisji pacienta przy minimálnych objawach ubocznych.

Jest to leczenie tak naprawde na cale zycie.

Kolejnym zaburzeniem sa demencje – najczesciej jest leczona demencja w chorobie alzheimerowa.

W przypadku demencji wywolanych innymi czynnikami – np. niedobory – vit B12- mozliwe jest odwrocenie otepienia, priony- podanie odpowiednich przeciwcial cofa zaburzania. Prionowe demencje mozemy wyleczyc za pomoca przeciwcial przeciw prionowych.

Co jednak z choroba Alzheimera?

Tu mamy dwie grupy lekow – leki inhibujace acetyloholinesteraze, oraz memantyna – niekompetycyjny antagonista receptorow NMDA.

Problem z tymi lekami polega na tym, ze po roku – dwoch latách leki te przestaja dzialac i choroba dalej postepuje.

Jakie sa wiec szanse dla przyszlej psychofarmakologii.

Prosze sobie wyobrazic pacienta z ciezka, wieloletnia depresja, niereagujacego na wiekszosc lekow.

Testowane nowe substancje pozwalaja najczesciej w ciagu 2 godzin ukonczyc zaburzenie. Pacjent odzyskuje dobry nastroj, znikaja mysli samobojcze, polepsza sie energia, koncentracja. Czy sa juz takie leki? Owszem, pierwszy taki lek dostepny w sprzedazy nazywa sie esketamina. Szybko poprawia nastroj, wycofuje mysli samobojcze. Trzeba jednak zabieg podania leku powtarzac. Bada sie teraz substancje, ktore po ich podaniu trwale zmieniaja konfiguracje synaptyczne powodujac to, ze dalsze podawanie leku staje sie zbedne, poniewaz pacjent wraca do normy.

W przyszlosci leczenie chronicznych depresji moze byc szybsze niz leczenie kataru – bedzie trwalo 2 godziny.

Co w przypadku schizofrenii?

Leczenie dotad koncentrowalo sie glownie na modulacji ( glownie antagonizowaniu) receptorow postsynaptycznych, w tym dopaminowych i serotoninowych. W zwiazku z tym pojawialy sie objawy uboczne, ktore czesto prowadzily do zaprzestania pobierania leku.

Nowe neuroleptyki – czesciowi agonisci ,staraja sie minimalizowac objawy uboczne.

A co, gdyby nagle do synapsy zostalo wyrzucone tyle dopaminy, ile trzeba?

Testowane nowe czasteczki dzialaja glownie na uklady presynaptycze, receptory zewnatrz i wewnatrzkomorkowe, modulujac ilosc dopaminy, ktora pojawia sie w synapsie. Obserwowany efekt jest taki, ze pacjent przestaje miec halucynacje, urojenia, staje sie bardziej otwarty, przyjacielski, zaczyna przylegac do otoczenia. Zapewne bedzie to leczenie tez na cale zycie, ale bez objawow ubocznych przy calkowitej remisji.

Kolejna plaga dzisiejszych czasow – otepienia, w tym otepienie alzheimerowe.

W skrocie polega ono na gromadzeniu sie amyloidu w postaci plytek amyloidowych.

Byly proby zmienienia genotypu w miejscach gdzie jest kodowane bialko amyloidowe, ale objawy uboczne zniechecaly badaczy do dalszych badan.

Trwaja prace nad substancjami , ktore by blokowaly tworzenie sie amyloidu w postaci agregatow plytkowych. Wyniki czesci substancji sa obiecujace. Nie dosc, ze pojedyncze bialka sa sprawnie usuwane przez astrocyty, to poprzez mechanizm agonizmu muskarynowego zaczynaja pacjenci lepiej pamietac.

Wyniki testowanych substancji daja nadzieje, ze w przyszlosci leczenie psychiatryczne bedzie o wiele skuteczniejsze i mniej uciazliwe, jak to jest obecnie.

Psychofarmakologia zmierza nie tylko do uzyskania remisji chorob psychicznych, ale do ich calkowitego wyleczenia, czego juz mozemy doswiadczac u pacjentow w programach klinicznych. A nie oszukujmy sie – aktuale poziomy stresu swiata realnego i wirtualnego, agresja i wrogosc, czynniki zwiazane ze zla dieta, skazone srodowisko, beda sie przyczynialy do zwiekszenia w populacji chorob i zaburzen psychicznych.

Na szczescie choroby psychiczne powoli przestaly byc tabu spolecznym – coraz czesciej ludzie traktuja je jak zwykle schorzenia, ktore sie leczy.

Gra toczy sie teraz o to, zeby mozna je bylo bez wiekszego stygmatyzowania pacjentow wyleczyc.

Koncepcje leczenia schizofrenii

Każdy słyszał pojęcie schizofrenia. Wokół tej choroby narosło wiele mitów i nieporozumień. Od zarania ludzie z zaburzeniami psychotycznymi byli traktowani albo jako szaleńcy – usuwani poza margines społeczeństwa, lub jako święci – i najczęściej również usuwani ze społeczeństwa. Próby leczenia tej choroby sięgają czasów średniowiecza, gdzie podejmowwano różne metody w celu przywrócenia człowiekowi normalności.

Stosowano przeróżne metody terapeutyczne, z czego wyjątkową popularnością cieszyły się wszelkiej maści tortury. Im bardziej wymyślne, tym lepiej.

Jeszcze do niedawna stosowano leczenie za pomocą pracy – pod koniec dwudziestego wieku dopiero zaczęto zamykać gospodarstwa rolne przyszpitalne.

W miarę rozwoju metod badawczych zaczęły pojawiać się nowe koncepcje schizofrenii.

Począwszy od pojęcia schizofrennej matki – gdzie piętnowano biedne kobiety których dzieci miały schizofrenię, koncepcje analityczne, po teorie środowiskowe, stresogenne, wirusowe, genetyczne, immunologiczne ect.

Koncepcji sschizofrenii jest co najmniej kilkadziesiąt.

Całe szczęście że zauważono że mamy do czynienia z chorobą którą można leczyć za pomocą innych środków niż wypalanie rozpalonym żelazem czy egzorcyzmami.

Co to jest więc schizofrenia?

Tworzenie kolejnych teorii bardzo trafnie opisał profesor Henry A. Nasrallah przyrównując opisywanie słonia przez badaczy, którzy mają zawiązane oczy.

Pierwszy dotknął ogona, i powiedział że słoń to jest taka długa sznurówka. Drugi dotknął trąby - dla niego słoń był rurą. Trzeci z kolei dotknął boku słonia - dla niego słoń był ścianą.

Podobnie jest z badaniem fenomenu schizofrenii.

Czym więc jest schizofrenia? – jest to zaburzenie neurorozwojowe, w którym dochodzi z czasem do pojawienia się symptomów chorobowych.

Nie leczona prowadzi do demencji u ludzi młodych - jak to trafnie określił Kraepelin nazywając schizofrenię terminem dementia precox.

Obecnie coraz bardziej zbliżamy się do zrozumienia fenomenu schizofrenii.

Umiemy identyfikować zmiany w mózgu u ludzi ze schizofrenią, również wiemy co się dzieje w komórkach nerwowych, w receptorach i neuroprzekaźnikach.

Wiemy już że komórki nerwowe trochę inaczej funkcjonują w schizofrenii. Produkują inne ilości neuroprzekaźników, również inaczej funkcjonują receptory na komórkach.

Dotąd leczenie polegało na tym, że blokowało się receptory postsynaptyczne oraz modulowało presynaptyczne.

Ponieważ neuron nie jest tak naiwny, jak by się mogło wydawać, gdy ma blokowane receptory - zaczyna produkować dodatkowe receptory postsynaptyczne, co z kolei przekłada się na objawy niepożądane. Mamy wtedy akatyzje, drżenia, hiperprolaktynemię itd.

Skutkuje to u pacjentów ogromną niechęcią do używania neuroleptyków pierwszej generacji.

Słynne leki takie jak chlorpormazyna, flufenazyna, promazyna itd. obarczone były ogromnymi objawami niepożądanymi. Jedynym starym neuroleptykiem, który różnił się od innych, była klozapina, mająca zdolność wprowadzania pacjentów w remisję choroby. Jej działanie przypisywano unikalnemu funkcjonowaniu na wiele reeptorów poprzez ich blokowanie lub modulację.

Dziś okazało się, że to działanie unikatowe polega na wpływie na receptory wewnątrzkomórkowe TAAR 1, co pozwala na modulację wydzielania neuroprzekaźników.

Druga grupa – neuroleptyki drugiej generacji – o mniejszych objawach ubocznych i lepszej tolerancji – risperidony, olanzapiny itd.

Trzecia grupa -najnowsza – aripiprazol, brexpiprazol, kariprazyna ect – są częściowymi agonistami receptorów, czyli teoretycznie działają trochę odwrotnie niż pierwsza i druga generacja.

Obecnie pracujemy nad najnowszymi grupami substancji które działają na komórki – receptory peptydowe ( receptory amin śladowych – trace amine associated receptors ) TAAR 1-3, które modulują funkcjonowanie samej komórki presynaptycznej i to w różnych układach neuroprzekaźnikowych. Działanie na neurony może być bezpośrednie lub pośrednie – poprzez aktywację zupełnie innych układów neuroprzekaźnikowych, które dopiero modulują pracę neuronów odpowiedzialnych za symptomy schizofrenii.

Najnowsze leki wpływają także na receptory muskarynowe M1 i M4 - zaobserwowano obiecujące efekty ustępowania symptomów chorobowych.

Jak wygląda efekt brania leków testowych najnowszej generacji?

Z naszych obserwacji - kończą się objawy typu urojenia, omamy ( objawy wytwórcze, pozytywne). Jednak najbardziej obiecujące są wyniki obserwacji w zakresie objawów negatywnych. Znika apatia, wycofanie. Pacjenci zaczynają interesować się spotkaniami z innymi osobami. Wracają do swoich zainteresowań, hobby. Poprawiają się zdolności poznawcze, koncentracja, pamięć. Znikają objawy otępienia.

Pacjenci zaczynają przystawać do rzeczywistości zewnętrznej, znikają objawy choroby. Zaczynają funkcjonować jak każdy zdrowy człowiek.

O ile nie zaobserwuje się większych objawów niepożądanych, będziemy mogli efektywnie leczyć psychozy oraz koncentrować się na znalezieniu kolejnych preparatów które będą mogły trwale wyleczyć pacjentów ze schizofrenii.

ADHD - czy na pewno zaburzenie

Problem osób z ADHD jest ostatnio coraz częściej dyskutowany – nie ma jednoznacznych odpowiedzi co do natury tego zespołu.

Osoby które mają rozpoznane ADHD charakteryzują się nadaktywnością, problemem z koncentracją uwagi, szybkim nudzeniem się, potrzebą zmian.

Problem nie wydaje się leżeć w występowaniu tych cech, ale w ich nasileniu.

Szacuje się że na świecie ADHD może mieć od 2,5 do 20% ludności.

Przekazywanie cech ADHD wiąże się z genetycznym przekazywaniem mutacji genu w postaci nieco zmienionego receptora dopaminowego DRD4-7R. Jak więc to się stało że przez tysiąclecia cecha ta była przekazywana kolejnym ludziom a nie eliminowana?

Wyobraźmy sobie plemię ludzi, które musi się wyżywić i obronić na sawannie. Ludzie z genem dla receptora DRD4 - 7R o wiele szybciej reagują na bodźce, co z kolei umożliwia im szybsze schwytanie zdobyczy oraz szybsze uniknięcie zagrożenia. Wystarczy do tego kilka osób w danym plemieniu.

Myśliwi muszą się charakteryzować szybką reakcją na bodźce, nieszablonowym myśleniem, dużą energią i szybkością. Z tego powodu cechy ADHD były bardzo pożądanymi w plemieniu.

Pozwoliło to także na ekspansję ludzi po całym świecie. Duża część odkrywców i naukowców posiadała i posiada cechy ADHD.

Ale czy nie stoi to w sprzeczności z deficytem uwagi?

Otóż nie do końca jest to prawda, że osoby z ADHD nie potrafią się koncentrować. U tych osób występuje zjawisko zwane hiperkoncentracją. Jeżeli coś dla takiej osoby stanie się ciekawe , potrafi godzinami się tym zajmować bez przystanku i odpoczynku.

Osoby takie generują wiele nowych i nieszablonowych pomysłów. Jedyny problem jest w tym że często nie umieją wybrać najlepszego rozwiązania ponieważ wszystkie pomysły są najczęściej wartościowe. Dlatego takie osoby w tym zakresie potrzebują często porady.

Jakie zachowania są charakterystyczne dla takich osób?

Już w szkole dzieci takie sprawiają wrażenie niezainteresowanych i sprawiających dużo kłopotów wychowawczych ze względu na nadaktywność i nieszablonowość w realizowaniu swoich pomysłów, co często jest odbierane za zachowania chuligańskie.

W dorosłym życiu osoby takie nie są w stanie wykonywać monotonnej pracy. Jedynie te zajęcia które są interesujące, powodują pełne zaangażowanie takich osób.

Niestety szybkie rozpraszanie uwagi nie sprzyja długotrwałemu zapamiętywaniu bieżących informacji.

W mózgu takie funkcjonowanie jest związane z ośrodkiem nagrody, głównie z neuroprzekaźnikiem dopaminowym. Receptor dopaminowy DRD4-7R musi być silniej i częściej pobudzany przez dopaminę, co oznacza że taka osoba potrzebuje więcej stymulacji i jej poszukuje -stąd to poszukiwanie nowych bodźców i szybkie nudzenie się nieciekawymi rzeczami.

Zapewne nie trudno zauważyć, że osoby takie będą dążyły do uzyskania środków psychoaktywnych, które szybko podniosą poziom dopaminy w mózgu i pozwolą chociaż na krótko złagodzić objawy ADHD. Paradoksalnie po podaniu psychostymulantów osoby takie uspokajają się, koncentrują na bieżących problemach. Podobnie działają gry komputerowe, hazard oraz wszystko to, co szybko podnosi dopaminę w mózgu i daje efekt przyjemności. Natrafienie na pasję takiej osoby pozwala jej uzyskać poziom eksperta, mistrza lub noblisty.

Problemem jest w dzisiejszym świecie to, jak zapewnić dzieciom z ADHD prawidłowy poziom edukacji, jak dobrać metody do ich nauki.

Ponieważ ADHD pierwotnie miało na celu zapewnienie sukcesu podczas polowania czy też obrony, było więc nakierowane na wysoką aktywność fizyczną. Okazuje się że osoby z ADHD powinny mieć na początku dnia dawkę aktywności fizycznej, po której się uspokajają i mogą się koncentrować na lekcjach czy wykładach.

Istnieje szereg metod diagnostycznych ADHD. W obecnej dobie mówi się raczej o spektrum lub nasileniu cech ADHD a nie o tym czy jest ono obecne czy też nie, ponieważ każdy człowiek co jakiś czas wykazuje cechy czy nadpobudliwości, czy nadmiernej emocjonalności, czy nerwowości.

Ważny jest raczej stopień nasilenia tych cech oraz na ile komplikują takiej osobie życie.

ADHD można stabilizować za pomocą odpowiednich metod nauczania, terapii, odpowiedniego środowiska. Również mamy szereg leków zmniejszających objawy ADHD. Jest tylko jedno pytanie – czy przez to osoba taka nie będzie traciła swojej kreatywności, przedsiębiorczości, zdolności do błyskawicznego podejmowania decyzji, hiperkoncentracji?

A może mieli byśmy pomóc takim osobom w rozwoju swoich cech, które niekoniecznie muszą być zaburzeniem wymagającym wdrożenia silnych leków?

Wracamy więc do pytania – ADHD zaburzenie, czy może zespół cech które odpowiednio pokierowane mogą przyczynić się do powstania nowych pomysłów i nowych odkryć?